Puntos clave
• Aguja intramuscular, 40 mm. 21 G, (verde).
• Transductor lineal 7,5-12 MHz.
• Orientación de la sonda: trasversal al eje corporal y del pie.
• Infiltración plano largo de medial a lateral por debajo del tendón del tibial anterior.
• Buscar el contorno óseo en profundidad para evitar incidir sobre el paquete vásculo-nervioso.
• Diana en la cápsula del receso anterior.
• Evitar la punción en el cartílago astragalino.
• Precisión ecoguiada 100% vs. 80% por referencias anatómicas.
Recuerdo anatómico
La articulación del tobillo, o tibio-peroneo-astragalina, es una articulación de tipo troclear que incluye a tibia, peroné y cúpula astragalina.
A través de ésta, se producen principalmente los movimientos de flexión dorsal y ventral del pie. La flexión dorsal implica la contracción de los músculos del compartimento anterior de la pierna y, en esta situación, la estabilidad del pie es máxima. La plantar incluye la activación de los músculos del compartimento posterior y lateral, con una reducción sustancial de la estabilidad.
La cara anterior del tobillo, a nivel del astrágalo, es la zona de abordaje intervencionista más común y en ella destacan de medial a lateral: tendón del tibial anterior, tendón del extensor del 1º dedo, bajo el cual se encuentra el paquete vásculo-nervioso que incluye el nervio peroneo profundo, el tendón extensor de los dedos y el tendón del tercer peroneo. Cubriendo todas estas
estructuras está el retináculo extensor, superficialmente y lateralmente, al cual se coloca otro paquete vásculo nervioso que incluye el nervio peroneo superficial.
Patología habitual
La patología más habitual es postraumática (fracturas) con derrames o colecciones hemáticas asociadas. Puede albergar lesiones condrales y sinovitis primarias o secundarias.
En el campo de las consultas de Rehabilitación, lo más habitual son las lesiones degenerativas, principalmente secundarias a traumas previos. Los pinzamientos anteriores y posteriores no son infrecuentes.
Ecoanatomía
Se coloca la sonda trasversal al eje corporal realizando un barrido de craneal a caudal sobre el dorso del tobillo para examinar el tibial anterior, extensor largo del 1er dedo y extensor largo de los dedos.
Una vez localizado el tendón del tibial anterior, giramos la sonda sobre el mismo, obteniendo una visión longitudinal. Luego movemos ligeramente la sonda a lateral hasta colocarla en el espacio entre los tendones del tibial anterior y del extensor largo del 1er dedo.
Visualizaremos el receso anterior de la articulación tibioastragalina. Realizando una flexión plantar forzada se expone la cúpula del astrágalo.
Indicaciones para el procedimiento intervencionista
La infiltración de corticoides depot para procesos que cursen con dolor e inflamación y la de ácido hialurónico, para las causas degenerativas, son la más habituales. En los casos resistentes, se puede valorar la aplicación de concentrado de plaquetas.
Material
• Ecógrafo con sonda lineal 10 MHz.
• Aguja 40 mm, 21G, verde.
• Jeringa de 10 ml.
• Solución desinfectante.
• Sonda estéril.
• Gel estéril (si no se usa solución estéril).
Técnica sugerida por los autores
Posición del paciente: Decúbito supino. Rodilla flexionada 45º con planta de pie en camilla (flexión máxima). Sonda trasversal al eje corporal sobre el dorso de tobillo-pie.
Procedimiento de inyección
La infiltración se realiza de medial a lateral, bajo plano, buscando la línea articular sobre el astrágalo y bajo los tendones extensores.
Bibliografía
Formigo Couceiro J, Juan García FJ, coordinadores. Técnicas básicas de rehabilitación intervencionista ecoguiadas. Pozuelo de Alarcón (Madrid): Enfoque Editorial S.C.; 2018. 192 p. ISBN: 978-84-16813-90-2.