Todas las formas de diabetes están asociadas a largo plazo a múltiples trastornos degenerativos que afectan al sistema cardiovascular, al sistema nervioso, a los ojos y a la piel. Se estima que el 30 % de los pacientes diabéticos presentan manifestaciones cutáneas asociadas.
Los efectos en los grandes y pequeños vasos sanguíneos (macroangiopatía y microangiopatía) son los factores patológicos cardinales, aunque los efectos directos de las alteraciones metabólicas en ciertos tejidos pueden desempeñar un papel significativo. La piel comparte los efectos de las alteraciones metabólicas agudas y las complicaciones degenerativas crónicas de la diabetes.
Cabe recordar que la insulina se requiere para el crecimiento y la diferenciación de los queratinocitos, y su ausencia o disminución condiciona también la existencia de menos colágeno soluble dérmico, que se encuentra más entrelazado. Coincidiendo con otros autores, las manifestaciones cutáneas de la diabetes se pueden dividir en cuatro grandes grupos:
- Infecciones cutáneas.
- Dermatosis claramente asociadas a la diabetes mellitus.
- Alteraciones cutáneas producidas por el tratamiento.
- Otras dermatosis relacionadas con la diabetes: acantosis nigricans, calcifilaxis, enfermedades cutáneas perforantes, granuloma anular diseminado, rubeosis diabética, xantosis, síndrome de engrosamiento cutáneo (empedrado digital, piel cérea, movilidad articular limitada y escleredema), vitíligo, acantosis nigricans y lipodistrofia, siringomas de células claras, dermatosis purpúricas pigmentadas y prurito generalizado.
ERITRASMA
Se ha sugerido que el eritrasma tiene una frecuencia mayor en diabéticos obesos. Se trata de una infección causada por Corynebacterium minutissimum, que cursa con placas de coloración parduzca, muy bien delimitadas, sin borde activo, uniformes, asintomáticas, y que suelen localizarse en las ingles, aunque, en ocasiones, también en las axilas.
CANDIDIASIS
Entre las infecciones candidiásicas cabe señalar, por su frecuencia, la vulvovaginitis candidiásica, complicación común de la diabetes mal controlada. El prurito vulvar con candidiasis debe alertar de una posible diabetes. Su equivalente en varones, la balanopostitis, con inflamaciones importantes y recidivantes del prepucio, que pueden abocar a una parafimosis, puede ser otro signo indicador. En ocasiones, de forma asociada, pueden objetivarse intertrigos candidiásicos y/o perionixis candidiásicas.
Las onicopatías por levaduras y las candidiasis orales, por alto contenido de glucosa, también en saliva, completan el amplio espectro de la infección moniliásica. Hay que destacar Cándida albicans y Cándida parapsilosis como agentes etiológicos más frecuentes de estas perionixis, que cursan con inflamación y dolor del reborde periungueal (paroniquia), con presencia ocasional de mínima supuración.
PIODERMITIS
Entre las piodermitis estafilocócicas, cabe destacar, por su persistencia y alta frecuencia de recidivas, las forunculosis o infecciones profundas del folículo pilosebáceo. Los ántrax (varios furúnculos agrupados), los orzuelos (foliculitis de las pestañas) y la hidrosadenitis (afectación de glándulas sudoríparas apocrinas) acabarían de conformar abanico de dichas infecciones.
Los estreptococos hemolíticos del grupo A pueden ser desencadenantes de erisipelas y /o celulitis. La clínica de estas piodermitis consiste en placas más o menos bien delimitadas, caliente dolorosas y, a veces, con ampollas en superficie que suelen ubicarse a nivel de cara o las extremidades inferiores y se acompañan de malestar general y fiebre alta. La presencia de linfangitis y/o adenopatías regionales puede completar el cuadro clínico de estas dermatosis. La temida otitis externa maligna, por pseudomonas, es otra posible complicación con riesgo de celulitis, osteítis y meningitis.
Conviene mencionar también la posibilidad de otras infecciones por pseudomonas, como intertrigos, foliculitis y o sobreinfecciones de las ulceras.
La diabetes mal controlada es un importante factor de riesgo de fascitis necrosante, un tipo de necrosis tisular profunda, que se extiende rápidamente afectando a la fascia y a veces propagándose por el musculo (miositis) y que produce a menudo sepsis sistémicas e insuficiencia multiorgánica. En la mayoría de los casos no se aisle el microrganismo causal o se identifican varios. Conlleva a una mortalidad significativa, a pesar de instaurar una adecuada terapia antibiótico y realizar un correcto desbridamiento quirúrgico.
celulitis
DERMATOFITOSIS
Por frecuencia y por producir pequeñas erosiones o fisuras, que pueden convertirse en la vía de entrada de otras infecciones, hay que destacar las dermatofitosis, especialmente, la tinea pedis o tiña de los pies, también denominada pie de atleta. Las micosis por dermatofitos en el diabético suelen manifestarse muchas veces en forma paucisintomática, sin prurito. La tiña de los pies puede presentarse como variante interdigital (escamas y maceración del IV espacio interdigital de ambos pies), como tiña en mocasín (escamas persistentes, que afectan a las plantas de los pies, con desbordamiento de márgenes laterales) o como variantes vesiculosas (vesículas inflamatorias, con rápido resecamiento a nivel de la bóveda plantar y de las áreas de presión).
Cabe recordar que muchas tiñas del pie van asociadas a dermatofitosis inguinales o tiñas crurales, cuya presencia siempre hay que descartar. La tiña ungueal o afectación ungueal por dermatofitos, también denominada onicomicosis, puede presentarse bajo diversas variantes clínicas. Quizá la forma clínica más frecuente es la onicomicosis distal, con escamas similares al serrín por debajo de la uña, en su parte más distal, que van levantando la uña a modo de palanca, produciendo un despegamiento (onicólisis) que va a condicionar la leuconiquia o mancha amarillento-amarronada distal, que va creciendo desde la parte más distal hacia la proximal.
dermatofitosis
La forma clínica de onicomicosis lateral se inicia por los bordes laterales, con presentaciones clínicas similares, pero con despegamientos y manchas laterales. La onicomicosis total es la forma evolucionada de cualquier variante clínica que llega a afectar a la totalidad de la lámina ungueal.
Cabe mencionar la denominada leuconiquia micótica superficial, en la que la infección fúngica se produce en la cara dorsal de la lámina ungueal y aparecen unas uñas con manchas blancas, pérdida de brillo y rugosidad de la superficie.
Punto y aparte son las onicomicosis por levaduras o cándidas, entre las que destacan especialmente las producidas por Candida albicans y Candida parapsilosis. Éstas suelen cursar clínicamente, como ya se ha comentado, con inflamación del reborde periungueal (perionixis o paroniquia), que provoca edema franco y dolor, y presenta frecuentes recidivas. Hay que contemplar también la posibilidad de onicomicosis por mohos, que suelen estar producidas por Aspergillus y/o por Scopulariopsis brevicaulis.
Cursan con clínicas similares a las descritas para los dermatofitos, pero con evolución muy crónica y dificultades terapéuticas.
Para diagnosticar las micosis, ya sean por mohos, por dermatofitos o por levaduras, se hace necesaria la buena recogida de muestras (escamas o fluidos) para proceder al examen directo con KOH y al cultivo con los medios adecuados.
DERMATOSIS EN LAS QUE LA DIABETES MELLITUS ACTÚA COMO FACTOR DESENCADENANTE COMPROBADO Y DE LOCALIZACIÓN PREDOMINANTE EN LA EXTREMIDAD INFERIOR:
La dermopatía diabética se da en aproximadamente un 50-60 % de pacientes diabéticos. Es más común en diabéticos adultos su frecuencia aumenta con la edad y en varones (70 % de los casos).
Suele presentarse como pequeñas placas o máculas de coloración amarronada, asintomáticas y distribuidas por las caras anteriores de las piernas («manchas en la espinilla»). Las placas —en ocasiones, con formas irregulares— presentan un aspecto
atrófico y pueden resolverse de forma gradual, aunque siguen apareciendo nuevas, lo que confiere un curso estacionario.
Lo característico es su inicio en forma de pequeña placa de aproximadamente 1 cm de diámetro, que lentamente evoluciona hasta presentar una escama superficial, conduciendo al clásico aspecto de cicatriz amarronada y atrófica.
Se considera una manifestación de la microangiopatía subyacente, por lo que es frecuente su asociación a otras complicaciones como retinopatía, nefropatía o neuropatía.
Como manifestación patológica cutánea relacionada con las anormalidades vasculares subyacentes, cabe también nombrar las placas rojas, bien delimitadas, con aspecto de erisipela, pero sin fiebre, que pueden aparecer en piernas y pies de diabéticos
descompensados de larga evolución. En ocasiones, se asocian a insuficiencia cardíaca congestiva y, en algunos pacientes, se objetiva destrucción ósea subyacente por insuficiencia vascular.
Dermatopatía diabética
- BULLOSIS DIABETICORUM O AMPOLLAS DIABÉTICAS
Pueden presentarse en un 0,5-1 % de la población diabética, su frecuencia se incrementa con le años y afecta a ambos sexos por un igual. Cursa con ampollas que aparecen de manera espontánea, por lo regular, en las extremidades inferiores y, sobre todo, en los pies. También es posible observarlas en las manos, como lesiones atraumáticas. Característicamente, son ampolla: no inflamatorias y bien delimitadas, de contenido seroso, raramente serohemáticas, que asientan sobre piel sana y se curan en varias semanas, sin dejar cicatrices.
Bullosis diabeticorum
El despegamiento las ampollas se ubica a nivel subepidérmico, en la zona de la lámina lúcida o intra-epidérmicamente. Los estudios inmunopatológicos son negativos en todas las formas de ampollas diabéticas. Existe una asociación significativa a retinopatía diabética.
La causa exacta de esta infrecuente manifestación de diabetes se desconoce, aunque algunos autores defienden los pequeños microtraumatismos como factor desencadenante en pacientes con microangiopatía y con neuropatía. Son un trastorno limitado y las lesiones suelen desaparecer en un plazo de 2-4 semanas.
- NECROBIOSIS LIPOÍDICA
Se da sólo en un 0,3 % de pacientes diabéticos, pero un 42-62 % de pacientes diagnosticados de necrobiosis lipoídica son portadores de diabetes. Es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres.
Suele afectar a jóvenes o adultos de mediana edad. Su aparición es más precoz en diabéticos insulinodependientes. Se presenta clásicamente en las superficies anteriores y laterales del tercio distal de las extremidades inferiores; suele ser bilateral (75 % de los casos). Se manifiesta en forma de placas de contorno irregular, aplanadas y, finalmente, deprimidas, de color amarillento, surcado por telangiectasias, y con borde neto algo eritematoso (Fig.a y b). A veces, con la evolución, se tornan algo más amarronadas y suelen terminar ulcerándose centralmente. Aunque con menor frecuencia, pueden localizarse en el dorso de los pies, los brazos, el tronco, la cara y/o el cuero cabelludo. Por lo general, no aparecen más de dos o tres placas.
necrobiosis lipoídica
Anatomopatológicamente, se aprecia esclerosis del colágeno con necrobiosis franca, así como pérdida y fragmentación de las fibras elásticas. La red vascular está siempre comprometida. Pueden observarse lípidos y hendiduras de colesterol en las áreas necrobióticas, e infiltración granulomatosa en la dermis inferior. Su etiopatogenia es dudosa, aunque parece ser un marcador válido de diabetes, con mayor riesgo de retinopatía y nefropatía.
A pesar de que las lesiones suelen ser indoloras y asintomáticas, su aspecto antiestético es motivo de frecuentes consultas. Han proporcionado buenos resultados tratamientos con corticoides tópicos pero potentes o inyectados intralesionalmente (infiltraciones en los bordes activos con acetónido de triamcinolona en una dilución de 5 mg/mlL).
- NEUROPATÍA DIABÉTICA. ÚLCERAS NEUROPÁTICAS
La polineuropatía distal es una complicación diabética en pacientes seniles, con inicios insidiosos de su enfermedad. La neuropatía afecta de forma simétrica, con un patrón de «guante y calcetín», especialmente, en manos y pies. La neuropatía es mixta, motora y sensitiva. La sensitiva predispone a la aparición de úlceras sobre las prominencias óseas de los pies.
Úlcera neurápatica
El conocido como mal perforante plantar responde a una ulcera indolora, profunda, en áreas plantares de máximo roce y presión; una ulcera muy limpia y redondeada en el centro de una callosidad. con estas ulceras plantares, se exagera el riesgo de sobreinfección con necrosis, gangrena y osteomielitis. Cabe destacar que, bajo el denominado síndrome de pie diabético, se asocian las alteraciones neuropáticas descritas signos de anhidrosis o hipohidrosis (con resecamiento de la piel por falta de sudoración) y vasculopatía arteriosclerósica y deformidades en los pies con incremento de la presión plantar. todas estas alteraciones combinadas abocan en un elevado porcentaje de casos, a las temidas ulceras del pie diabético.
- XANTOMAS
Hay que señalar la posible presencia de xantomas, asociados a elevaciones francas de triglicéridos en pacientes que suelen presentar de forma concomitante cifras altas y patológicas de glucosa. las variantes mas frecuentes son los denominados xantomas eruptivos. forma papulosa con múltiples elementos dispersos por áreas de roce. de coloración rosada de instauración brusca y con posible prurito. las localizaciones predilectas son los glúteos y las extremidades inferiores. son variantes muy relacionadas con las elevaciones de triglicéridos, que suelen revertir con dietas y fármacos hipolipemiantes.
Bibliografía:
Viadé J, Royo Serrando J. Pie diabético. Guía para la práctica clínica. 2. ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2013. ISBN 978-84-9110-478-0.