La ecografía de alta resolución ha desplazado a las pruebas de conducción nerviosa como el primer escalón en la evaluación del Síndrome del Túnel Tarsiano (STT). Para el podólogo clínico, el dominio de la anatomía sonográfica del nervio tibial posterior (NTP) es esencial no solo para el diagnóstico, sino para el éxito de tratamientos invasivos como la neuromodulación o la hidrodisección.

 

Imagen de disección anatómica. Archivo fotográfico propio

 

1. Protocolo de Exploración y Sonoanatomía

Para una correcta visualización, se requiere un transductor lineal de alta frecuencia (>12 MHz). El paciente se sitúa en decúbito lateral con el tobillo en posición neutra o ligera eversión para tensar el retináculo flexor.

 

• Eje Transversal (Eje Corto): Es el corte de referencia. Localizamos el maléolo medial y desplazamos la sonda hacia el calcáneo. El NTP se identifica inmediatamente posterior y profundo a la arteria tibial posterior.

• Eje Longitudinal (Eje Largo): Fundamental para evaluar la continuidad de los fascículos y detectar cambios en el calibre (signo de la "muesca" o notch sign).

2. Biometría y Criterios Diagnósticos

El diagnóstico de neuropatía por atrapamiento no debe ser subjetivo. Nos basamos en la Sección de Área Transversal (CSA), medida dentro del epineuro hiperecoico.

 

Protocolo de Medición de la CSA

La medición debe realizarse siempre en el eje corto (transversal), ya que el eje largo puede inducir a errores por la anisotropía del nervio.

 

Ajuste del Equipo:

• Frecuencia: Utiliza la frecuencia más alta posible (12-18 MHz) para maximizar la resolución espacial.

• Foco: Coloca el foco exactamente a la profundidad del nervio para definir bien los bordes del epineuro.

• Ganancia: Ajústala para que el epineuro (la "cápsula" del nervio) brille (hiperecoico) y el interior sea punteado (hipoecoico).

Localización del Punto de Corte:

El punto estándar para medir el NTP en el contexto del túnel tarsiano es:

• Nivel: Entre el ápice del maléolo medial y el borde superior del calcáneo.

• Maniobra: Debes colocar la sonda perpendicular al nervio. Si la inclinas, el área parecerá mayor de lo que realmente es (error de oblicuidad).

Técnica de Trazado (Planimetría):

Existen dos formas de medir en el software de tu ecógrafo:

• Trazado Manual (El más preciso): * Utiliza la herramienta "Trace" o "Freehand". 

  Dibuja el contorno siguiendo el borde interno de la capa hiperecóica (epineuro). No incluyas el tejido adiposo circundante.

Interpretación de los Resultados en Podología

Errores Comunes a Evitar:

 

• Presión excesiva con la sonda: Si aprietas demasiado, colapsas las venas adyacentes y puedes deformar el nervio, alterando la medición. Usa abundante gel.

• Anisotropía: Asegúrate de que los fascículos se vean negros y nítidos. Si se ven grises por ángulo, el borde del epineuro se difumina y medirás mal.

Nota técnica: Un aumento del CSA proximal al retináculo flexor, comparado con el segmento distal, tiene una especificidad diagnóstica superior al 90% para el STT.

 

3. Diagnóstico Diferencial y Hallazgos Secundarios

La ecografía nos permite identificar la etiología mecánica de la compresión, algo que la electromiografía no puede precisar:

1. Causas Ocupantes de Espacio: Gangliones, quistes sinoviales, o presencia de un músculo accesorio (frecuentemente el músculo abductor del hallux hipertrófico).

2. Varices del Túnel Tarsiano: La dilatación del plexo venoso posterior es una causa común de compresión dinámica.

3. Tenopatías: Una tenosinovitis del tendón del flexor largo del hallux o del tibial posterior puede reducir el espacio disponible para el nervio.

4. Aplicación Práctica: Intervencionismo Guiado

El nervio tibial es el objetivo principal en procedimientos de Podología Invasiva. La ecografía permite:

• Hidrodisección: Inyección de solución salina o anestésico entre el retináculo y el epineuro para liberar adherencias mecánicas.

• Neuromodulación Percutánea: Colocación de la aguja en íntimo contacto con el epineuro (sin penetrar el nervio) para el manejo del dolor crónico.

• Bloqueos Anestésicos: Bloqueo del nervio previo a cirugías del antepié, garantizando una anestesia selectiva y segura.

5. Procedimiento Práctico: Hidrodisección del Nervio Tibial 

La hidrodisección consiste en el uso de una solución (habitualmente anestésico local, suero salino o una mezcla con corticoide/colágeno) inyectada a presión controlada para separar el nervio de las estructuras adyacentes que lo comprimen (retináculo flexor o adherencias post-quirúrgicas).

Preparación y Material

• Sonda: Lineal de alta frecuencia (>12 MHz).

• Aguja: 25G o 27G de 40-50 mm (según el hábito constitucional del paciente).

• Solución: 5-10 ml de volumen total (p. ej., Mepivacaína al 1% o Suero Fisiológico).

• Enfoque: Abordaje en eje corto (transversal) con técnica "In-Plane" (en plano).

Paso a Paso de la Técnica

1. Identificación y "Target": Localizamos el nervio en el eje corto, donde el área de sección transversal (CSA) sea mayor. Debemos identificar claramente la arteria tibial posterior para evitar la punción accidental.

2. Abordaje Posterior: Introducimos la aguja desde la zona posterior del tobillo hacia anterior. Es preferible entrar por el lado donde el nervio esté más alejado de los vasos.

3. El "Signo del Halo": Al llegar al espacio perineural (entre el epineuro y el retináculo o la fascia profunda), inyectamos lentamente. Debemos observar cómo el líquido rodea el nervio 360°, creando un anillo hipoecoico que lo separa del tejido circundante.

4. Liberación Mecánica: El objetivo es "despegar" el nervio de los puntos de fricción. Se puede realizar una hidrodisección tanto superficial (bajo el retináculo) como profunda (sobre el plano óseo/muscular).

Si el paciente refiere parestesias durante la introducción de la aguja, estamos demasiado cerca. La punta de la aguja debe estar en el espacio peridural, nunca intraneural.

Consideraciones Post-Procedimiento

• Evaluación Dinámica: Tras la infiltración, realizamos movimientos de eversión/inversión del tobillo bajo control ecográfico para verificar que el nervio se desliza libremente dentro del túnel.

• Protocolo de Carga: Se recomienda carga inmediata según tolerancia, evitando actividades de alto impacto durante las primeras 48-72 horas para favorecer la reabsorción del volumen inyectado.

Conclusión:

La incorporación de la ecografía en la patología del nervio tibial posterior permite al podólogo pasar de un diagnóstico de sospecha a un tratamiento de precisión. La capacidad de visualizar la patología y tratarla mediante intervencionismo mínimamente invasivo representa el estándar de oro en la podología actual.